“40床，男性，36岁，于昨日下午五点二十入院……”
张天阳很快把昨天的情况复述了一遍，并选择性的略过了跟梁师姐对赌的那段。
刘教授默默听着，心中有点惊讶。
他从医几十年，带学生也有快二十年了，很少有学生第一次汇报可以像张天阳这样既流畅又思路清晰。
很多心理素质不够的低年资医生甚至会在他面前打结巴。
这让刘教授不由得对张天阳起了兴趣，故意扳起了脸。
“按你的说法，病人既有高血压，又有肾衰竭规律透析，那么你凭什么就觉得他昨天的情况是因为没有及时透析？”
闻言，刚刚被训了一顿的师兄瞪大了眼睛，悄悄将身子往后靠以降低自己的存在感。
这种穷追不舍的问题最可怕了。
临床上最难的就是各种疾病的鉴别诊断，差之毫厘失之千里。
高年资医生总是权威的原因并不是因为他们年长，而且因为他们临床经验丰富。而这些经验，赋予了他们分辨疾病的能力。
而像是他们这种临床经验三年都不到的规培医生，本来就是来学习大佬们怎么诊断和治疗的，摊上这种问题，能让他们出好几身冷汗。
还好，有师弟帮忙垫底！
师兄一边降低自己的存在感，一边冲张天阳做了个加油的手势。
师弟，靠你顶在前面挨骂了！
师兄会在精神上支持你的！
张天阳不知道师兄在想什么，眨眨眼，整理了一下自己的语言。
“我的判断主要基于三点。
首先，是临床上的一元论。
当一个病人存在多器官、多系统损害的时候，他不太可能是全身各器官同时出现了原发病灶。
更可能的原因是，他的某一个器官或者系统出了问题，产生连锁反应，导致其它器官和系统继发出现了问题。
而40床这个病人，考虑他才36岁比较年轻，又没有高血压的家族史，以及我看到他的肾衰竭病史比高血压要多两年。
所以我判断，他的高血压应该是由于肾衰竭继发引起的。
终末期肾病的病人80~90合并高血压。
这种病人肾单位大量丢失，导致水，钠潴留和细胞外容量增加，以及肾脏raas激活与排钠减少。高血压又进一步升高肾小球内囊压力，形成恶性循环，加重肾脏病变。
40床应该就是这样的情况。”
有理有据，逻辑通顺，甚至连机制也给你解释的明明白白。
这段话说出来，除梁师姐外的两个师姐脸色由漫不经心变得惊讶，师兄的脸色更是变得呆滞起来。
刘教授脸上的笑容似乎变得浓郁了点，“还有两点呢，你继续。”
“第二点，我考虑的是高钾血症。
肾脏对k+的排泄有很强的代偿能力，但是40床本身就是肾衰竭的病人，而且我算了一下他的gfr在5以下。
这种情况下，必须依靠血压透析才能维持血钾的正常水平，如果长时间不透析，就会导致高钾血症。
40床的症状包括了肌肉无力，尤其是下肢的肌肉无力，以及心律失常，这完全符合高钾血症的临床症状。
而同时，一过性高血压会导致的剧烈头疼、呕吐、偏瘫、视网膜病变，这些我都没有看到。
所以我更倾向于认为他是长时间没有透析导致的高钾血症。
而最后急查血的结果也证实了我的判断。”
第二点同样有理有据，刘教授不由得轻轻点头。
而三个师姐和一个师兄甚至暂时忘记了张天阳的实习生身份，开启了听课模式。
尤其是师兄，“师弟替我挨骂”的心思早就扔到了九霄云外，现在正拿着个小本本奋笔疾书的记着张天阳说的重点。
以后说不定会考的！
“呦，一大清早讲课呢？”
隔壁组的何教授不由得被这边的情况吸引，笑呵呵的跟刘教授问好。
刘教授却摆摆手示意他憋说话，让张天阳继续。
张天阳也不怯场，一脸坦然。
“最后，当时的情况下，不论病人到底是各种原因导致的病情改变，透析治疗都是必要的且有利无害的。
而且，我有特意让护士姐姐马上配好针对高钾血症的葡萄糖酸钙、碳酸氢钠。
针对高血压急症的硝普钠注射液我也看到科里有备用的。
所以，不论病情怎样变化，我都可以以不变应万变。”
话音落下，周围安静一片。
三个师姐正在震惊，一个师兄正忙着记小本本，而两个教授则依旧在欣赏和回味。
顿了几秒钟，刘教授笑呵呵地鼓起了掌。
“好啊！说的好！老何问我是不是在讲课，我看，还真是！
小伙子不错！”
接着，刘教授又把头转向了师兄师姐，“你们啊，好好听着，什么时候你们的临床思路也能这么清晰，我就能放心的让你们自己飞了！”
说着还瞪了师兄一眼，“尤其是你，同样是高钾血症，看看人家怎么处理的！”
师兄点头如捣蒜，乖乖立正挨打。
本来还想着要“师弟替我吸引火力”呢，没想到变成了“人比人，我得扔”，被狠狠地当了一次负面教材。
但他丝毫没有怨恨张天阳的意思，反而无比的敬佩，“师弟真厉害！”
临床上就是这样，谁有能力谁最大。
刚刚就凑过来的何教授也忍不住了，爱才之心人皆有之，“老刘，这是你们组新来的主治医师